主诉:婚后3年未避孕未受孕
月经史:13岁月经初潮,周期23~25天,经期3~4天。末次月经日期8月4日,量色正常,少量血块。经前无不适,经期第一天腹痛,第二天月经量多
现病史:平素偶有腰酸,腹痛,头痛头晕,近日咽苦,大便干。心烦,喜叹息,胸闷,时头痛,乳房可挤出白色分泌物,磁共振(-)。
妇科检查:子宫颈光滑,宫体前位稍大,双侧附件无压痛。
实验室检查:PRL89ngmL
西医诊断:高催乳激素血症;原发不孕症。
中医辨证:肝郁肾虚。
中医治疗:疏肝补肾;调冲任。
济南阳光女子医院
①自拟降乳汤。柴胡18g,白芍15g,合欢花15g,枳壳12g,熟地黄15g,枸杞子12g,山药30g,山萸肉10g,郁金15g,当归15g,川芎10g,白术10g,生山楂10g,炒麦芽30g,茯苓24g,甘草12g。7剂,水煎服,日1剂,分2次服,月经周期第6~12天服用。
②甲磺酸溴隐亭,1.25mg,睡前服用。服法:第1周1.25mg,每日1次;第2周1.25mg,每日2次;第3周每日晨服1.25mg,每晚服2.5mg;第4周及以后服2.5mg,每日2次,3个月为1疗程。维持至PRL降为20ng/mL,再逐渐减少,每4日减2.5mg
8月17日复诊:月经周期第13天,服药后溢乳减少,余无不适,阴道B超测排卵提示:子宫内膜厚6mm,右侧卵巢最大卵泡10mm×11mm,左侧卵巢最大卵泡9mm×12mm。治疗在上方的基础上去山萸肉、生山楂,加菟丝子、王不留行。
处方:柴胡18g,白芍18g,合欢花15g,郁金15g,熟地黄15g,枸杞子12g,山药30g,川芎10g,炒麦芽30g,当归15g,白术10g,积壳12g,茯苓24g,菟丝子18g,王不留行18g,甘草10g。3剂,1日1剂,水煎,分2次服月经周期第13~15天服用。
8月20日复诊:月经周期第16天,服药后无不适,阴道B超测排卵提示:子宫内膜厚8mm,右侧卵巢最大卵泡13mm×14mm,左侧卵巢最大卵泡1lmm×15mm。治疗在上方的基础上去枳壳、王不留行,加丹参、淫羊藿。
处方
①柴胡18g,白芍18g,合欢花15g,川|芎10g,熟地黄15g,枸杞子12g,山药30g,郁金15g,妙麦芽390g,当归15g,白术10g,茯苓24g,菟丝子18g,淫羊藿10g,丹参10g,甘草10g。7剂,1日1剂,水煎,分2次服,月经周期第16~22天服用。
②黄体酮,10mg×3支,每日1支,肌内注射,月经周期第22~24天注射
8月28日复诊:月经周期第24天,服药后无不适。近经期,上方去枸杞子,加川牛膝。
处方:柴胡18g,白芍10g,合欢花15g,川芎10g,熟地黄15g,山药30g,郁金15g,川牛膝15g,炒麦芽30g,当归15g,白术10g,茯苓24g,菟丝子18g,淫羊藿10g,丹参10g,甘草12g。5剂,1日1剂,水煎,分2次服,月经周期第24~28天服用。
9月3日复诊:末次月经日期9月3日,月经第1天,上方去炒麦芽、淫羊藿、菟丝子、山药,加益母草、泽兰、党参。
处方:柴胡18g,白芍10g,合欢花15g,川芎10g,熟地黄15g,郁金15g,川牛膝15g,当归15g,白术10g,茯苓24g,丹参10g,益母草10g,泽兰10g,党参15g,甘草10g。3剂,1日1剂,水煎,分2次服,月经周期第1~3天服用。
患者连续服用3个月经周期后停药,停药后2个月成功受孕,中药保胎至
孕3月,后自然分娩一女婴。
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