李女士,女,30岁。初诊日期:2011年8月11日初诊
主诉:婚后3年同居未避孕未受孕。
现病史:平素无明显不适,偶感疲乏,偶有小腹胀,大便略干,1年前曾查抗精子抗体阳性(+),经避孕及药物治疗半年后仍未孕。舌淡红薄白菩,脉弦数。
月经史:13岁月经初潮,周期29~31天,经期4~5天。末次月经日期8月2日,量多,经前乳房胀痛。
妇科检查:外阴已婚未产型,阴道通畅,宫颈轻度糜烂,宫体前位正常大小,活动正常,双附件无明显异常。
辅助检查:宫颈黏液局部抗精子抗体阳性(+),生殖内分泌检测正常阴超提示卵泡发育及排卵正常。男方检查正常。乳房触诊轻度压痛。
辨证:肝郁、冲任虚损、血滞。
中医治疗:疏肝活血,调补肝肾益冲任
处方:自拟活血软坚调免方。柴胡15g,当归15g,积壳10g,丹参10g,王不留20g,路路通12g,鳖甲18g,没药6g,赤芍15g,菟丝子30g,生黄芪45g,鹿角片12g,肉苁蓉12g,淫羊藿12g,怀牛膝12g,甘草10g。7剂,1日1剂,水煎,分2次服。
2011年8月17日复诊:服上药后无不适,正值月经中期,以疏肝活血,调补肝肾为主要治疗方法,在上方的基础上加丹参18g,炒杜仲15g,桑寄生30g,构杞子15g,以加强活血滋补肝肾之精血。继服7剂。
2011年8月24日复诊二:服上药后无不适,乳房胀痛较服药前减轻,继用上方,以疏肝活血,调补肝肾为主,继服7剂。
2011年9月2日复诊三:服上药后无不适,月经将至,以疏肝活血益冲任为主,继用上方7剂。
2011年9月7日复诊四:于9月3日查血HCG903.liu/ml,血孕酮19.29ngmL,已受孕,继服中药并辅以孕酮保胎以防流产。
济南阳光女子医院
②黄体酮,20mg,肌内注射,1日1次,连用1周。
2011年9月14日复诊五:患者近日出现恶心,今日B超提示宫腔内探及孕囊17mm×12mm,胎芽2mm并见原始心管搏动。已属临床妊娠,上方去当归、太子参、白芍、苎麻根、茯苓、苏梗、枸杞子,加党参18g,陈皮15g,竹茹12g,芦根18g,嘱患者服7剂后,停止治疗。
随访:患者足月顺产一健康男婴。
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